«Созидание в сердцах»
Согласие на обработку
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Благотворительному детскому фонду
помощи детям с ограниченными возможностями,
детям-сиротам «Созидание в сердцах».
142000, Моск. Обл. г. Домодедово
Ул. Кирова д.11, кор.2
«____» _______________20___г.
Я, нижеподписавшийся, являясь законным представителем
______________________________________________________ ______________________ г.р. в силу ст.64 Семейного Кодекса РФ (далее – «Пациент»), настоящим даю Благотворительному детскому фонду помощи детям с ограниченными возможностями, детям-сиротам «Созидание в сердцах» (далее – «Фонд»), согласие на обработку персональных данных Пациента в порядке и на условиях, изложенных в настоящем Согласии.
1. Перечень персональных данных Пациента, на обработку которых даётся согласие:
- Фамилия, имя и отчество;
- Адрес регистрации и фактического проживания;
- Место рождения; дата, месяц, год рождения;
-Диагноз, состояние здоровья, иная медицинская информация, содержащаяся в документах, предоставленных в Фонд;
- Гражданство;
- Данные свидетельства о рождении;
- Фотография;
-Иная информация, содержащаяся в документах, представленных Пациентом и его представителями в Фонд (далее «Персональные данные»).
2. Обработка Персональных данных Фондом будет осуществляться в целях:
- Осуществления благотворительной деятельности, направленной на оказание материальной и иной поддержки Пациента и его семьи, в том числе при обработке обращения о предоставлении помощи для принятия решения о заключении договора пожертвования, финансирований операций, закупке и предоставлении медицинского оборудования и лекарственных средств и предоставлений иной благотворительной помощи Пациенту;
- Организации сбора пожертвований от физических и юридических лиц для финансирования операций, закупки и предоставления медицинского оборудования и лекарственных средств и предоставлений иной благотворительной помощи Пациенту;
- Координации оказания медицинской помощи с лечебными учреждениями и иными третьими лицами, указанными в п.3 ниже; и
- Составления и распространения отчётов об использовании пожертвований, а также для ведения документооборота Фондом.
3. Фонд вправе обрабатывать Персональные данные Пациента любыми способами, как это необходимо, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение Персональных данных. В процессе обработки Фонд имеет право передавать Персональные данные третьим лицам, если это необходимо для достижения целей обработки и при условии соблюдения такими третьими лицами конфиденциальности и безопасности Персональных данных. Настоящим подтверждается согласие на трансграничную передачу Персональных данных Пациента, в том числе на территорию иностранных государств, не обеспечивающих адекватной защиты прав субъектов Персональных данных.
4. Фонд вправе получать напрямую, без моего дополнительного письменного согласия, документационные сведения (медицинские заключения, выписные и иные эпикризы) из любого медицинского учреждения, где Фондом была оказана благотворительная помощь моему представляемому, о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состояния здоровья моего представляющего и диагнозе, а также иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляющие врачебную тайну.
5. Фонд будет осуществлять обработку Персональных данных с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств.
6. Настоящее Согласие на обработку Персональных данных Пациента действует в течении 50 (Пятидесяти) лет с даты его предоставления, а также впоследствии в течении срока, необходимого для целей соблюдения применимого законодательства.
7. Настоящее Согласие действует со дня его подписания и отзыву не подлежит.
Г-н/Г-жа (Ф.И.О.)______________________________________________________________________
Законный представитель (Пациент)______________________________________________________
Свидетельство о рождении/паспорт пациента серия________________ номер ________________________ от ____________ выдано _______________________________________
Адрес представителя: __________________________________________________________________
Паспорт представителя №____________________ выдан_____________________________________
Подпись_______________________________
Число _________________________________
